急诊科护理安全管理，【护理论文】神经外科急危重症患者护理体会

摘要：在临床工作中，神经外科常面对脑外伤（各种车祸、意外伤等多见）、急性脑出血、急性大面积脑梗死、颅脑肿瘤占位等疾病，其中大部分患者在临床上均属于急症和危重症，给神经外科的临床护理工作增加了难度和风险。同时神经外科手术较多，急诊手术占一定比例，而手术治疗风险相对较高、医疗花费较大，患者及家属对疾病的认知不足及康复期望值较高，易引起一些医患纠纷。临床研究证实，个性化护理在神经外科患者护理工作中的应用效果较好，能为患者提供优质高效的护理服务，有利于患者身体恢复。本文通过认真总结多年来天津市第四中心医院神经外科临床一线护理工作经验，同时针对神经外科患者的复杂性及危重性，患者及其家属心理的特殊性，制订个性化护理工作方案，同时兼顾人性化护理、护患沟通、医护沟通等工作，减少医患矛盾，从而为神经外科患者及家属提供优质神经外科护理服务质量。

关键词：神经外科；护理；急危重症

临床研究发现，在神经外科临床护理实践中，常由于患者的病情复杂危重、患者及家属的情绪激动、部分患者就医时甚至烦躁不安、躁狂等情况，故而发生纠纷的概率要比其他临床科室相对要高，给神经外科护理工作增加了难度。因此，在神经外科日常护理工作中应该早期发现潜在的护患纠纷因素急诊科护理安全管理，【护理论文】神经外科急危重症患者护理体会，避免不必要护患矛盾的发生。通过长年从事神经外科护理工作，发现神经外科患者的特殊性，患者家属心理的特殊性，这提醒我们在护理工作当中要格外特殊认真细致对待，针对特殊性患者实施个性化护理。

1神经外科患者的特殊性

神经外科是临床中以诊治颅脑和脊柱手术患者为主的临床科室，临床患者多为急危重症，患者普遍具有发病突然、病情危重、后期康复缓慢等特点。大部分患者需要手术治疗，甚至一部分患者需要急诊手术，手术前需要护士进行急取血、紧急术区备皮，留置尿管、下胃管等有创操作。此外，颅脑及脊柱手术相对较复杂、难度系数较高，大部分手术都需要进行全身麻醉，术后大部分患者病情更加复杂，比如许多术后患者需要长期卧床治疗，不能自理等，严重者甚至长期处于嗜睡、昏迷状态，护理人员在术后面临更大的护理挑战。

2神经外科患者家属的心理特殊性

神经外科患者因为病情的复杂性、危重性以及诊治疾病可能需要花费较高的医疗费用等特殊性，故而部分家属可能出现焦虑、恐惧、严重者可能失去理智。因此，在护患沟通中，我们要充分理解、了解患者家属的心理特殊性，进行针对性的护患家属的及时沟通学什么技能好，减少护患之间矛盾。有学者研究发现对神经外科重症患者护理中增加心理干预，结果发现心理干预具有明显的临床效果，改善了患者的不良情绪，同时也提高了手术效果及护理满意度[1]。此外，通过对神经外科住院患者及护士的调查研究，护士存在对患者的心理关怀不足，需要提高对患者的人文关怀质量，重视人文关怀的重要性[2]。

3个性化护理在神经外科护理中的重要性

针对神经外科患者疾病的特殊性及家属的心理特殊性，在护理工作中对护士的护理工作提出了更大挑战，不仅要求过硬的基本专业护理技能，同时要求有更高的护理心理素质、洞察能力、及时发现问题的能力等。因此，针对每个患者及家属的特殊性，要求我们在护理工作中需要个性化护理，制订不同的护理计划。这就要求护理人员不仅要完成日常繁忙的护理工作，同时要提高护理质量。通过一组对60例神经外科危重症患者中随机对照观察研究发现，在人工气道管理中进行个性化护理的危重症患者，能够有效预防并发症的发生，同时减少相关的不良反应，提高了患者的满意度[3]。有研究证实，在神经外科的护理工作中实施优质的护理服务，可以明显减少不良事件和相关并发症的发生，同时也提高了护理质量和患者的满意度[4]。在临床工作中，也有学者提出在神经外科的重症患者中建议实施针对性护理措施，并且对近百例的神经外科重症患者观察研究发现，实施针对性护理干预措施，不仅可以提高护理效果，同时也明显降低了护患之间纠纷的发生率及相关的不良事件，提高了患者的满意度和生活质量评分，同时也提升了患者的康复效率[5]。

3.1护理细节的重要性

在神经外科危重患者的护理工作中，因患者自身疾病的复杂性及危重性，增加了护理人员临床护理工作的难度，很多临床护理工作需要更加认真细致对待。尤其是在危重症患者护理工作中，临床中可能因为一点的护理工作失误，导致患者出现并发症，使病情恶化、严重者甚至导致患者死亡。有临床研究表明，在神经外科护理工作中加强细节化护理管理可以明显有效地提高临床护理工作质量，同时能够降低患者相关并发症的发生率，提高患者及其家属的护理满意度[6]。临床中我们经常面临患者全身的导管，因为患者的病情可能因为其中任何一个导管护理不当，最终导致病情加重，甚至死亡。同时有研究证实，在神经外科护理工作中成立专门的管道小组，进行细致护理，分析可能潜在的风险，提出相关对策进行防范，最终达到减少风险事件发生的目的[7]。精细化护理在急危重症患者中显得尤为重要，研究者将精细化护理应用到神经外科气管切开的危重症患者，观察患者的肺炎及通气功能，结果发现实施精细化护理的危重症患者，通气状况明显改善，同时降低了应用呼吸机关联的肺感染的发生率及死亡率，对患者的预后也有明显的改善，同时也提高了护理质量及患者的护理满意度[8]。通过对患者鼻饲导管进行针对性的护理方案，降低了神经外科患者鼻饲导管误吸的发生率[9]。通过临床观察对手术后患者加强生命体征监测、并发症的鉴别、时处理术后相关问题等，针对患者进行实施护理管理相关风险管理，可以有效提高临床护理管理服务质量，同时也降低了护理管理的风险发生[10]。大量文献研究证实，在神经外科护理工作中，细节护理较一般的护理措施，具有明显的护理优势，细节护理能够达到较高的临床效果，降低患者的并发症发生率，同时也有利于提高患者及家属的依从性等[11]。

3.2人性化护理的重要性

人性化护理管理是一种新型的护理管理模式，具体包括加强人性化关爱，合理分配人力资源，完善管理制度，建立完善的奖罚机制，树立以患者为中心的服务理念等。通过对神经外科脑外伤临床病例进行随机对照研究，发现对该类患者实施人性化护理服务方案，患者的心理情绪状态均有了明显的改善，同时对患者的康复及治疗效果起到了重要的作用[12]。

3.3医护及护患沟通的重要性

在患者的整个诊疗过程中，医生和护士永远都是一体，只有医护及时沟通、密切配合急诊科护理安全管理，才能明显提高护理效率及护理质量。同时，在神经外科护理工作中，我们要重视护士和患者沟通的重要性及必要性，特别是沟通技巧的应用，这要求护理人员要加强沟通交流意识，同时医院及科室也要重视沟通工作的重要性，并且建议定期进行专科相关培训及考核工作，制订相关科室培训考核制度，提高护理人员的职业素养等，提高患者的护理依从性，减少护患矛盾的发生[13]。在临床护理工作中加强护患沟通，可有效改善患者的不良情绪，提高患者的满意度。通过对90例神经外科住院患者进行观察研究，经过加强护患沟通后，可明显改善患者术后的康复情况，减少外科术后相关并发症的发生，同时也减少护患矛盾的发生[14]。综上所述，神经外科护理工作中的难点及重点是对于大部分危重症患者的护理，因为患者的病情越重、突发情况的发生率越高，患者的病情可能随时发生变化，所以有学者建议在神经外科重症病房中实施预见性护理方法[15]。因为神经外科患者病情的复杂性及危重性，患者及其家属心理的特殊性，在神经外科护理工作中，要求护理人员针对每个患者及其家属，制订个性化护理方案，同时也要进行人性化护理，加强护患沟通、医护沟通，提高护理质量，减少护患矛盾，为患者及家属提供高效、优质、安全的护理服务。

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作者 颜爽

护士职业安全管理，临床护理执业风险，你应该注意这些点

近年来，医院频繁发生患者摔倒、坠床、跳楼、输错药、医嘱执行不当、病历遗失等问题，并因此承担赔偿责任或补偿责任，究其原因在于医院未充分履行安全保障义务或诊疗义务，具体操作层面则与临床医护配合息息相关，考虑到护理人员负责科室日常管理和医嘱执行，与患者接触的时间居多，在观察、治疗等方面被赋予更多的法定义务。为提高院内临床护理风险防范水平，改善医疗服务，促进医院高质量发展，本文拟对临床护理风险进行梳理，并结合医院实际，提出可行性防范思路。

一、临床护理存在的主要风险

（一）医嘱执行

医嘱执行是医护配合的主要内容，实践中，医嘱执行常常发生执行准备不足、未及时执行、执行错误或执行不充分等问题，具体如下：

1、执行准备不足。护理团队未对临床新药用法、用量、适应症、禁忌症、慎用人群、不良反应和注意事项组织学习，未对新购医疗设备及耗材的使用方法、故障识别和一般故障的处理进行培训，如新购一次性输液器使用和废物处理方法；不熟悉病区高危人群用药禁忌和特别注意事项（骨折易发体质、过敏体质），难以协助医生开具符合患者病情的医嘱，引起患者损害，从而导致医院承担法律责任。

2、未及时执行。入院后留陪、离院风险未告知；转院前医嘱用药、输液和检查已收费但未执行；费用清单未审查，漏记高值耗材导致患者无法医保报销；未及时发现和报告患者病情变化，如引流量无或小、手术伤口观察不足等。

3、执行错误或执行不充分。液体输错，未掌握患者禁忌症，难以发现不良反应指征，从而无法处理不良反应；心电监护仪撤离过早或未及时发现吸氧器故障；护患沟通不足，医护之间对患者病情的讨论和处置沟通不足；未按护理等级进行观察、巡视；抢救处理不及时，不能有效操作抢救设备；未充分履行护理义务，如未履行一级护理巡观义务，未及时发现离院患者，未及时通知离院患者家属。

（二）病区管理

1、病历管理。病历是病区管理的主要内容，且是临床风险识别的重要载体。根据医疗机构病历书写和保管相关规定，病历管理涉及的书写、修改、归档、保管、查阅、复制、封存等环节，其具体风险主要表现为：（1）护理记录中执行内容与医嘱不一致，执行时间与医嘱不一致，且不符合常理，如患者10:00已出院，护理记录的执行时间为11:00。（2）护理记录存在代签名或漏签，如1名护士为3位护理人员代签。（3）护理执行人员不在岗，但有其签名，不符合实际，存在伪造病历的风险。（4）检查检验报告单时间不符合常理，未实行双签名，质控护士或科室秘书未发现并提醒，如送检时间和报告时间相差几秒，不符合诊疗常规，容易引发对医学检查检验行为真实性的质疑。（5）病历修改不符合规范，修改时限超过法定期限或未保留修改痕迹，容易受到病历篡改质疑。（6）病历保管不善，护士站存在病历架，晚间医护值班人员减少，如发生紧急情况，病历容易处于无人看管的状态，从而导致病历遗失被盗。（7）病历归档不规范，如科室与病案室未签署移交清单，科室移交人员非指定人员，同时存在安排实习学生或护工移交归档病历的现象，如发生在归档病历移交时，发生病历遗失，难以确定责任主体；护理和医生病历未一并归档，转科前后病历未一并归档。（8）病历查阅、复制未履行法定手续，如未审查病历查阅、复制申请，包括查阅、复制主体的身份、授权或关系证明查验，易致患者个人信息或隐私泄露；未告知查阅不得拍照、不得录像的注意事项；未签署病历复印清单，确认复印内容和页数，增加诉讼举证风险。（9）病历借阅主体不分，未限制为经治医生，未审查借阅目的，未履行审批手续，借阅归还时间超期，容易导致患者个人信息和隐私泄露以及病历遗失的风险。（10）病历封存不规范，护理病历和医生病历未一并封存，可能导致诉讼举证不能而败诉。

2、非病历资料管理。根据医院质量安全管理要求，病区除了病历资料管理，还存在大量非病历资料管理，如交接班、随访记录、设备移交清单和维护记录、药品不良反应记录等资料。其中交接班和随访本存在记录不规范，未使用统一规范的专用本，容易导致非病历资料未保管或患者个人信息和隐私泄露的风险，如产科孕妇的姓名、电话记录在草稿本上，无专人保管；设备移交清单和维护记录未规范保管，难以应对无法预知的诉讼风险。

3、护工管理。医院陪护服务是医院后勤服务外包中的重要项目，陪护人员是保障患者安全的重要力量，且护工在病区普遍接受护理人员管理，协助护理工作，如搀扶患者、叮嘱患者吃药、观察液体输入等，发现患者摔倒及时通知护士等。然而，因护工管理混乱引发的临床法律风险时有发生，如护工根据日常观察到配药室拿检查用药给患者服用、护理不当引起糖尿病患者烫伤、未对外包劳务派遣护工、院内合同制护工和患者自带陪护进行分类管理或开展岗位培训。

4、病房管理。病房风险识别包括人员管理和物资管理考证书的正规网站，人员管理主要是患者及其家属和护工，护工风险在下文阐述，此处主要讨论病房物资管理风险。因病房物资管理风险时常引发患者摔倒、滑倒、坠床等意外事故，故对其具体表现予以阐述，如：（1）窗户。窗户设置不符合医疗机构建筑标准，包括厕所窗户、如限位器是否超过30cm,窗台高度是否低于90cm。如病房设置未达建筑标准，如患者跳楼，医院将视为未充分履行安全保障义务，可能承担相应的法律责任。（2）卫生间。卫生间未配置安全设施以及配套设施不能安全使用，如扶手、防滑垫、坐便器，未定期维护，维护记录未妥善保存，如维修，未张贴安全警示标识；厕所门未设置识别色或灯识，不能从病房外开门，难以确定患者在卫生间的安全，可能加重损害。（3）病床。病床主体、扶手和滑轮难以确保安全使用，未对其进行定期检查和维护，发生故障未能及时处理，也未张贴警示标识和告知患者或其家属，上述行为均能说明医院在患者坠床中未尽到充分的安全保障义务。（4）隔离帘。病床隔离帘无法展开使用，容易造成患者隐私泄露，隔离帘脱落容易导致病房人员被砸伤。（5）床头柜。床头柜未固定，且对滑轮装置未配置驻车系统，容易导致患者摔伤或被撞伤。（6）储物柜。储物柜存在未定期排查安全隐患的风险，未就贵重物品妥善保管张贴安全提醒标识。

5、通道。病区通道包括病房内外的公共通道，主要存在摔伤和诊疗行为证据固定不足的风险，具体包括病区通道不清洁不干燥引起病区人员摔伤、通道未安装监控、监控未正常运行或监控存在盲区导致举证不能而败诉的风险。

6、配药室/设备室。配药室/设备室属于护士等专业人员作业空间，配药室/设备室门口未设置监控，未配置钥匙药品或设备容易引发被盗风险；特殊药品未实施双人管理，钥匙非专人保管引发行政处罚风险；未及时发现和排除冰箱故障或其他药品使用电器故障，如输液泵，存在消防安全隐患。

7、医疗废物间。病区医疗废物多暂存在医疗废物间，并由专人定期移至医疗废物集中点，而暂存期间极易导致法律风险，如一次性注射器使用数量未每日核对，归至医疗废物时未清点数量，容易导致注射器被盗，引发感染和责任不清的风险；注射器损毁不当引起职业暴露，增加护理或护工人员的安全风险；医疗废物处理人员的安全责任分担不明确。

（三）医疗设备

医疗设备是保障医护人员充分履行观察治疗义务的重要工具，其故障或无法使用将增加临床护理质量安全风险，具体表现如下：（1）设备参数不正确，未按期校准。如监护仪参数不正确，导致护理人员未及时发现患者病情变化，作出合理处置，导致患者损害的不利后果，可能承担法律责任。（2）设备损坏未张贴故障标识，未及时报修，容易发生未履行紧急救治义务，如科室间设备借用，因设备故障无法使用影响救治；吸痰器无法正常吸痰堵塞呼吸通道引起窒息，呼吸机故障，导致紧急救治不力，加重患者病情。（3）设备显示不清，纸质不易保存，如胎监器热敏纸。（4）观察点不明，未区分设备常规使用人群和慎用人群，未掌握设备使用注意事项，如糖尿病患者肢体远端痛觉不敏，容易引发烫伤风险。（5）未组织新购医疗器械操作和不良反应处理培训，未组装进行新购设备故障识别和处方法的培训，未及时报修维护，未妥善保管设备定期维护或校验记录，未定期开展职业防护和健康检查，未定期检查放射辐射设备，未配置法定防范设备，如防护衣服、个人剂量计。

（四）药品管理

未根据药品种类进行分类管理，如常用药、新药、精麻药品、自带药。首先，护理人员未掌握不同药品的适应症、禁忌症、用法、用量和不良反应识别和处理方法以及注意事项，如未组织新药使用及禁忌和不良反应识别和防范培训和考核。其次，药品使用期限未定期检查，药品存储不合规范，影响药品质量。再次，精麻药品需特别授权，存在账号出借或管理不当的情形，容易引起精麻药品无法追溯或责任难以区分。复次，代为保管的自带药使用情况未记载，患者用药未签字；非代为保管自带药未告知患者住院期间是否需要服用，也未对是否服用进行合理说明，未对不应服用而服用或服用错误的风险进行告知。最后，未掌握外敷药使用禁忌和适应症，未告知患者皮肤反应观察及处置注意事项。

（五）团队管理

护理团队管理涉及护理内部分工、外部协作风险，具体如下：一是未对科内高年资、低年资护理人员进行区分，低年资护士风险意识和异常情况处理有待加强。二是交接班、随访记录不规范，发生医疗纠纷时，难以追究科室责任人员，如患者检查检验报告单追踪情况，特别是影响手术方案的重要报告。三是设备报修和维护记录未记或未妥善保管，难以举证证明医疗设备的合规性使用。四是未组织护理培训，特别是新药、新购设备、科室高危疾病观察应对、高危患者识别和处理、专家共识和临床指南进行培训。五是医护团队和护理与后勤服务人员的协作和配合不足，前者是诊疗义务，后者是安全保障义务。

（六）护理对象

患者是护理人员关注的首要目标，与患者及其家属的相关风险主要表现为：患者入院前的告知风险，特别是住院患者管理制度和公共设施设备使用风险和处理；住院期间的离院风险以及特殊检查、治疗、自费用药告知风险、围术期管理风险；出院患者欠费风险和危重病人转院风险。

（七）异常情况处理

护理人员通常是医患纠纷发生时的一线工作人员，时常面临异常情况，如患者或患者家属抢夺病历或复印查阅病历，特别是夜间值班或值班人员较少的时间段，低年资护理人员如何应对；如医患可能发生肢体冲突，如何应对；患者要求查阅复印封存运行病历，如何应对。上述异常情况仍属于医院安全管理的重要内容。

二、原因分析

（一）临床护理风险防范理念滞后

医院临床护理风险主要分为已知和未发现或未识别的风险，其中已知风险包括知道风险但解决方案错误或知道风险但没有解决方案。通过上述风险梳理，可发现医院存在的临床护理风险，涉及临床护理管理的各个方面，包括诊疗环节和后勤管理环节，且均与护理质量安全息息相关，但并未形成系统化的风险防范思路，原因在于临床护理风险防范理念滞后。

（二）科室内外部协作松散

对涉及诊疗行为医护团队间的配合较少，护理人员负责发现、告知和执行，但较少纠正医生的错误。护理管理职责较多，但专业讨论方面护理人员参与较少，如疑难病例讨论和术前讨论，护理人员如何做好围术期管理，需要了解患者病情和观察要点，这需要医护沟通和配合。同时，护理团队与后勤管理部门之间协作也较少，特别是病区安全管理护士职业安全管理，临床护理执业风险，你应该注意这些点，如病区设备设施是否定期维护，病区监控是否正常运行，是否存在关键盲区，病区管理资料移交后是否妥善保管，如何建档或到期销毁等情况。

（三）科室人员配置不合理或不足

经调查，医院诊疗风险和安全保障风险于夜间和节假日较为多发，护理人员少而管床较多，容易引发病区安全风险、巡观不及时或巡观次数不达护理级别或紧急救治等问题，这也提出医护排班合理安排的必要性和可行性问题。

（四）异常情况处理经验缺乏

医院未发生异常情况或异常情况不紧急突出，临床科室高危因素未充分识别或未进行系统性预防，则异常情况处理较少，相应的经验也较为不足。医患沟通水平不高，容易激化医患矛盾，增加后期处理医疗纠纷或争议的时间成本和人力成本。

三、防范思路

（一）梳理科室风险清单

清单管理已成为现代化组织管理的重要方式，通过梳理临床科室护理风险点，可提高风险识别的效率和强化风险防范和处理的能力，如科室对病区人财物进行系统化管理，将涉及风险的各个环节分别梳理，提示风险点，列明处理方法护士职业安全管理，不断结合医院实际，完善风险清单，提高科室整体抗风险水平。

（二）整理科室设置及诊疗规范、专家共识和指南

各个临床科室有其专业特性，因此在诊疗护理规范、专家共识和临床指南方面有所不同，基于医学专业性特点，医院可设置医护科室秘书，收集整理最新临床护理规范、专家共识和指南，并发布和组织学习，提高科内医疗处置整体水平。同时，可关注国家卫生健康委或行业协会关于医院建筑设计和科室病房等区域配套设施设备方面的标准，以供参照使用，充分履行安全保障义务。

（三）以老带新，以新助老

一方面，高年资护理人员在患者病情观察、沟通和处置方面积累了较为丰富的临床工作经验，可通过高年资护师带教低年资护士，加快成长，降低管理依赖，提高工作效率。另一方面，低年资护士思维活跃，对互联网工具较为熟练，可协助高年资护理人员收集整理分析本科室某病种护理风险和护理成效，以图表的形式呈现，直观易懂，提高业务交流成效。因此，通过以老带新，以新助老，兼顾传承和创新，提高护理团队整体业务和管理水平。

（四）编制科室护理异常情况处理流程

医院可在梳理风险点的基础上，对不良反应、抢夺病历、输错药等异常情况处理流程进行编制，制定切合科室或院内实际的处理流程，并组织学习和培训，加强考核和模拟训练，如封存运行病历，可录制视频进行学习，增强护理人员独立应对异常情况的能力和团队协作水平。同时，不断总结实践经验，优化异常情况处理流程。

（五）加强医护/跨科室的交叉培训

临床护理风险环节最为常见的便是围术期管理，这对护理人员专业知识和应急处理提出更高要求。为弥补专科知识的局限，提高患者诊疗质量和安全，可加强医护间的培训，或医护与医技科室（检验科、影像科、病理科、麻醉科和药剂科）间的培训和交流，共同参与风险评估，避免出现仅看报告结果不识图而增加的临床风险等情形。

综上，医院在临床风险防范上应重视护理风险，其为诊疗风险和安全保障风险识别的的重要连接点，且司法实践中，举证责任也离不开护理义务的积极履行。因此，如何加强医嘱执行、病区管理、药品、设备、团队、患者和异常情况处理，均是检验临床护理管理质量的重要内容。故笔者提出，梳理科室风险清单，整理科室设置及诊疗规范、专家共识和临床指南，加强以老带新、以新助老的科室文化建设，编制异常情况处理流程，加强医护/多科室交叉培训学习的建议，以期为医院高质量发展提供思路，提高医院现代化管理成效。